POLIZZE ALLIANZ

           

    MODULO DI RIMBORSO

 

Nome ditta assicurata

Spett/le

ALLIANZ S.p.A

Polo RSM Torino

Via Vittorio Alfieri 22

10122 TORINO




DENUNCIA DI SINISTRO SU POLIZZA MALATTIA STIPULATA DA



                POLIZZA :                                                                                                     DATI ASSICURATO :

                                                                                                                                                                                                                                  nome e cognome capo nucleo

                       Persona per la quale si richiede il rimborso


                         ....................................................................                                                                                                                                       .....................................................................


:                                                                                                                                                                            nato a :

                                                                                                                                                                             Residente a :

                                                                                                                                                                              in Via :

                                                                                                                                                                              C:Fiscale:

                                                                                                                                                                             Tel. :



SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE


  • Copia Cartella clinica completa

  • Eventuale referti medici

  • Spese mediche documentate in originale

  • Modulo privacy

  • Seguirà ulteriore documentazione




Riferimenti agenzia o broker: Città: indirizzo:

telefono: referente ag.


Codice Iban assicurato:




Data firma denunciante

___________ _______________________