POLIZZE ALLIANZ

           

    MODULO DI ADESIONE

 

Spettabile Allianz S.p.a.

Via De Amicis, 44

90100 PALERMO


 


 

Con la presente chiedo di aderire alla Polizza Rimborso Spese Mediche dell’Allianz S.p.a. n. 65678443.


 

Al riguardo comunico:


 

  • Cognome


 

  • Nome


 

  • Data nascita


 

  • Residenza (Via, cap, città)


 

  • Telefono


 

  • Codice Fiscale


 

  • Data di pensionamento


 

  • Associazione Pensionati di appartenenza

(Associazione regolarmente iscritta alla FAP)


 

  • Di voler aderire alla polizza A ( ) il cui costo è:

premio annuo € 980,00 (che comprende oltre al sottoscritto anche il coniuge ed i figli fiscalmente a carico.

ulteriore premio annuo di € 600,00 pro capite per il coniuge ed i figli fiscalmente non a carico ed altri familiari conviventi fiscalmente o non fiscalmente a carico.


 

  • Di voler aderire alla polizza B ( ) il cui costo è:

premio annuo € 750,00 (che comprende oltre al sottoscritto anche il coniuge ed i figli fiscalmente a carico.

ulteriore premio annuo di € 350,00 pro capite per il coniuge ed i figli fiscalmente non a carico ed altri familiari conviventi fiscalmente o non fiscalmente a carico.


 

al fine di fruire di detta polizza unisco alla presente l’allegato A debitamente compilato con i miei dati e quelli dei miei familiari.


 

Dichiaro espressamente che i dati riportati nell’allegato A risultano corrispondenti alla realtà con riferimento alla posizione di carico fiscale ed allo stato di convivenza e che i familiari riportati nell’allegato sono compresi per nuclei interi (come da rispettivi stati di famiglia).


 

Allego fotocopia del bonifico effettuato in data sul conto corrente intestato ad Crescimanno e Madonia Ass.ni codice Iban IT 54U0358901600010570062499 con la seguente causale:


 

  • Adesione polizza rimborso spese mediche n. 65678443


 

Copia della presente lettera e di tutti i suoi allegati viene da me inoltrata via fax o mail ai seguenti indirizzi:


 


 

  • FAP Federazione Nazionale Sindacale delle Associazioni dei Pensionati del Credito fax 06.4820307 mail

fapcredito@gmail.com


 


 

Data Firma


 


 


 


 


 


 

Allegato 1


 


 

Dati del titolare:


 

Cognome

Nome

Indirizzo

Data di nascita

Codice fiscale


 

Dati dei familiari:


 

Cognome

Nome

Indirizzo

Data di nascita

Codice fiscale

Rapporto di parentela

Fiscalmente a carico ( ) Non fiscalmente a carico ( )


 

Cognome

Nome

Indirizzo

Data di nascita

Codice fiscale

Rapporto di parentela

Fiscalmente a carico ( ) Non fiscalmente a carico ( )


 

Cognome

Nome

Indirizzo

Data di nascita

Codice fiscale

Rapporto di parentela

Fiscalmente a carico ( ) Non fiscalmente a carico ( )


 

Cognome

Nome

Indirizzo

Data di nascita

Codice fiscale

Rapporto di parentela

Fiscalmente a carico ( ) Non fiscalmente a carico ( )


 

Cognome

Nome

Indirizzo

Data di nascita

Codice fiscale

Rapporto di parentela

Fiscalmente a carico ( ) Non fiscalmente a carico ( )


 

Cognome

Nome

Indirizzo

Data di nascita

Codice fiscale

Rapporto di parentela

Fiscalmente a carico ( ) Non fiscalmente a carico ( )